Trabekulektomie

Trabekulektomie: Behandlungsverfahren bei einem Glaukom

Die Trabekulektomie ist eine Operation, die den Augeninnendruck senkt und damit die Entstehung eines Glaukoms verhindert. Der Eingriff sorgt für eine große Drucksenkung und ermöglicht bei Normaldruckglaukom eine niedrige Druckregulation. Mit dem Eingriff ist eine Drucksenkung auf 13 bis 14 mmHg möglich.

Es gibt zudem noch die sog. Trabekulotomie. Die Trabekulotomie ist ein ophthalmologischer Eingriff, der darauf abzielt, den Augeninnendruck zu senken und die Zirkulation des Kammerwassers zu verbessern. Dabei wird das Trabekelmaschenwerk, das sich nahe dem Kanalsystem des Auges befindet, durch einen Schnitt geöffnet.

Neben den beiden Methoden existiert noch die sogenannte Zyklophotokoagulation. Unter der Zyklophotokoagulation wird ebenfalls ein ophthalmologischer Eingriff zu Senkung des Augeninnendrucks verstanden, bei dem der Ziliarkörper mit einem Laserstrahl verödet wird. Bei der Zyklophotokoagulation ist das Augeninnendruckniveau meist höher als bei einer Trabekulektomie.

Was ist eine Trabekulektomie?

Die Trabekulektomie ist eine Operation, die einen künstlichen Abfluss von Wasser in der Augenkammer ermöglicht. Dieses Wasser fliesst im Trabekelnetzwerk, einem Gewebenetzwerk, durch welches das Kammerwasser zur Augenvorkammer abgeleitet wird. Diese liegt hinter der Hornhaut und verfügt über sogenannte Trabekulozyten, die ein siebartiges Gewebegeflecht bilden.

Der Abfluss des Kammerwassers kann im Trabekelnetzwerk stocken, was den Augeninnendruck erhöht und ohne eine Trabekulektomie zum Glaukom führen kann. Der Eingriff sorgt für eine Drucksenkung des Augeninnendrucks, indem sie für das Kammerwasser einen künstlicher Abfluss schafft.

Wann ist die Trabekulektomie erforderlich?

Eine Trabekulektomie macht sich erforderlich, wenn ein signifikant ansteigender Augeninnendruck gemessen wird. Er verweist darauf, dass seine Regulierung durch das Augenkammerwasser nicht mehr funktioniert. Die Ursache hierfür ist ein erhöhter Widerstand des Trabekelnetzwerks. Der erhöhte Augeninnendruck lässt sich messen, doch er verursacht nicht unbedingt Schmerzen, sondern höchstens eine schleichende Verschlechterung des Sehvermögens.

Der Augenarzt wird dann den Eingriff vorschlagen, um eine Drucksenkung des Innendruckes zu erzeugen. Eher seltene Symptome von Betroffenen sind Augen- und Kopfschmerzen, gerötete Augen sowie Übelkeit. Wenn es schon Ausfälle im Gesichtsfeld gibt, ist es höchste Zeit für die Trabekulektomie. Es droht ansonsten die Erblindung.

Der Operateur schafft mit der Trabekulektomie einen neuen Kammerwasserabfluss und stellt damit wieder das Gleichgewicht zwischen dem Druck des Kammerwassers und dem Abflusswiderstand des Trabekelnetzwerks her. Beim angeborenen Glaukom eignet sich eine Trabekulektomie übrigens nicht. Augenärzte schlagen in diesem Fall eine Implantatoperationen vor.

Voruntersuchung und Vorbereitung

Die Voruntersuchung einer Trabekulektomie ermittelt nach der allgemeinen Anamnese und der Messung des Augeninnendrucks das bisherige Ausmass der Schädigung im Trabekelnetzwerk. Danach richtet sich die Indikation für eine Trabekulektomie. Seit den 2020er Jahren gilt sie als gängiger Behandlungsstandard für die Vermeidung des Grünen Stars.

Zur Voruntersuchung gehört auch ein persönliches Vorgespräch mit der Patientin / dem Patienten, bei dem sonstige Erkrankungen und der aktuelle Medikamentenplan erfragt werden. Im Rahmen der OP-Vorbereitung entscheiden sich Patienten darüber hinaus, ob der Eingriff mit lokaler Betäubung oder unter Vollnarkose stattfinden soll.

Ab 14 Tage vor dem Eingriff setzen die Patienten diejenigen Medikamente ab, die schon bislang den Augeninnendruck gesenkt haben. Sie erhalten alternativ Acetazolamid in Tablettenform für die Glaukombehandlung.

Ablauf einer Trabekulektomie

Nach der Betäubung schafft der Chirurg in der Sklera (Lederhaut) eine rund 4,0 x 4,0 mm grosse rechteckige Öffnung. Sie ermöglicht ihm die Erstellung einer Verbindung ab Sklera durch das Trabekelnetzwerk bis zur vorderen Augenkammer. Zudem entfernt er anschliessend ein winziges Stück der Iris, damit diese nicht den Abfluss verlegen kann. Das Kammerwasser, das aus dem Inneren des Auges abfließt, sammelt sich unterhalb der Bindehaut und bildet dort das sogenannte Sickerkissen.

Das Augenwasser fliesst in eine zweite, tiefere Öffnung, die der Chirurg in einer tieferen Hautschicht des Augapfels anlegt. Das ist der entscheidende Teil der Trabekulektomie, weil damit ein durchgängiger Abfluss entsteht. Anschliessend wird unterhalb der Bindehaut ein Gewebelappen aus der dort befindlichen Sklera herausgelöst. Es folgt die Abdeckung der Sklera mit einem Deckel inklusive dessen Vernähung. Das Kammerwasser kann nun wieder abfliessen. Eine Trabekulektomie dauert rund 32 bis 44 Minuten pro Auge. Hinzuzurechnen ist die Zeit für die Anästhesie.

Gabe von Mytomicin-C bei der Trabekulektomie

Ein Risiko nach der Trabekulektomie ist die Vernarbung der Abflussöffnung. Um diesen Prozess zu vermeiden, erhalten die Patienten schon während des Eingriffs Mitomycin C. Bei Mitomycin C handelt es sich um ein Antibiotikum, das als Zytostatikum die Zellteilung und das Zellwachstum hemmt. Auf diese Weise lässt sich die Vernarbung unterbinden.

Nach dem Eingriff: Die Nachsorge

Um einen Therapieerfolg gewährleisten zu können, muss die Nachsorge nach der Operation zuverlässig durchgeführt werden. Die Nachsorge besteht neben dem Behandeln der Wunde aus einem strikten Controlling und Monitoring. Da das Auge mit der Trabekulektomie eine neue Ventilfunktion erhält, ist regelmässige Kontrolle unverzichtbar. Ein probates Mittel ist die engmaschige Überwachung des Augeninnendrucks. Wenn sich dieser normal verhält, ist die Durchlässigkeit des Sickerkissens gegeben, das mithin seine Ventilfunktion erfüllt.

Mit einem TTP (Tagestensionsprofil) kann der überwachende Arzt temporäre Spitzen des Augeninnendrucks genau identifizieren. Diese Massnahme gilt als wertvollster Anhaltspunkt der postoperativen Nachsorge. Es gilt darüber hinaus, weitere Risiken und Komplikationen auszuschliessen. Während der Operation setzt der Chirurg an den Gewebelappen Nähte, die in ungünstigen Fällen zu einer temporären Stabsichtigkeit führen können.

Diese Sehstörung soll die Patienten nicht verunsichern, sie gilt als harmlos und verliert sich während der postoperativen Nachsorge von selbst. Es sind aber anschliessende Fibrinreaktionen möglich, die zu einer Augenrötung, zu Augenschmerzen und auch zu Ausschüttungen von Eiweiss in der Augenvorkammer führen können. Da das Eiweiss wieder abgebaut wird, verschwinden auch diese Beeinträchtigungen von selbst.

Eine schwerwiegendere Komplikation wäre Bildung eines Grauen Stars (Katarakt), der eine Eintrübung der Augenlinse darstellt. Gegen diese Sehstörung gibt es bewährte Methoden, sie lässt sich problemlos behandeln. Die Patienten leiden dennoch etwas darunter und sind im Vorfeld darauf hinzuweisen. Eine sehr seltene Komplikation bei der Trabekulektomie in Lokalanästhesie ist der Verschluss der Zentralarterie. Dieser würde eine hochgradige und irreversible Schädigung des Sehvermögens auslösen.

Narbenbildung durch die Trabekulektomie: Was tun?

Eine Narbenbildung am Sickerkissen gehört im Grunde zu den natürlichen Folgeerscheinungen einer Trabekulektomie, denn die Gewebelappen wurden eingeschnitten und anschliessend vernäht. Jedes Verschliessen einer Naht erzeugt eine Narbe. Die Narbenbildung bewirkt eine Abkapselung und ist ein natürlicher Vorgang, kann aber das Ergebnis der Trabekulektomie schmälern, weil sie manchmal das Absinken des Augeninnendrucks reduziert.

Eine zu starke Vernarbung verhindert wie erwähnt die Gabe von Mytomicin-C, darüber hinaus lässt sie sich mit 5-FU-Needling (Microneedling) behandeln. Dabei fördern feinste Nadeln die Hautdurchblutung, die neben ihrem mechanischen Reiz das Zytostatikum 5-FU ins vernarbte Gewebe injizieren. Die Punktierung lockert das Gewebe, sodass das Sickerkissen wieder spürbar durchlässiger wird.

Das Needling ist nicht immer erforderlich, Mytomicin-C im Rahmen der Trabekulektomie kann genügen. In sehr ungünstigsten Fällen ist eine zweite Trabekulektomie erforderlich, um die Narbenbildung zu beheben.

Resultate und Erfahrungen

Die Trabekulektomie ist ein heute bewährtes Verfahren zur Verhinderung des Glaukoms. Langzeitstudien belegen, dass der Augeninnendruck auch über 20 Jahre nach der OP noch den Normalzustand bei ~80 % der Patienten hält. Die Trabekulektomie hilft auch bei einer Unverträglichkeit gegen Augentropfen.

Bei minimalinvasiven Verfahren wie der Kanaloplastik ist oft eine begleitende Therapie mit Augentropfen erforderlich, um den gewünschten Effekt der Senkung des Augeninnendrucks zu erzielen. Bei der Kanaloplastik wird ein Mikrokatheter am Rand der Hornhaut in den Schlemmschen Kanal eingeführt. Die Kanaloplastik stellt eine vergleichsweise neue chirurgische Methode dar.

Fazit

Die Trabekulektomie gilt als das Nonplusultra gegen ein Glaukom. Sie muss allerdings durch einen erfahrenen Operateur durchgeführt werden. Nicht zuletzt sind die gründliche Vorbereitung und gezielte Nachsorge entscheidend für den Erfolg einer Trabekulektomie. Es gibt zudem noch die sog. Trabekulotomie.